I principi odontoiatrici e l’approccio al problema della mancanza di uno o più denti sono cambiati in modo significativo con lo sviluppo dell’implantologia. L’obiettivo di ogni protocollo terapeutico è preservare la vitalità delle strutture anatomiche, fornendo al contempo una soluzione a lungo termine accettabile dal punto di vista estetico e funzionale.
Ciò che limita o complica qualsiasi terapia implantare è l'insufficiente disponibilità di osso nativo, nonché la qualità dei tessuti molli.
Il testo che segue tratterà della procedura chirurgica di rialzo del seno mascellare, che crea le condizioni necessarie per l’inserimento di impianti dentali nella mascella superiore quando la situazione attuale, a causa della mancanza di osso o della posizione del seno mascellare, rende impossibile tale intervento.
Nella regione laterale della mascella, in seguito alla perdita di un dente, si verificano contemporaneamente due processi fisiologici: il riassorbimento della cresta alveolare e la pneumatizzazione del seno mascellare. Di conseguenza, l’altezza ossea residua è spesso insufficiente per l’inserimento di un impianto di lunghezza adeguata e per il conseguente raggiungimento della stabilità primaria senza perforare la membrana sinusale. È per questo motivo che è stata sviluppata la procedura di rialzo del seno mascellare.
Anatomia del seno mascellare – e perché è importante per noi.
Il seno mascellare è la più grande delle quattro cavità paranasali. Si trova all'interno del corpo della mascella superiore ed è rivestito da una sottile mucosa respiratoria nota come membrana di Schneider, che negli individui sani ha in genere uno spessore compreso tra 0,3 e 0,8 mm. Sebbene estremamente sottile, questa membrana possiede un notevole potenziale rigenerativo.
Per pianificare l'intervento, è necessario conoscere l'anatomia dei seni paranasali, in particolare:
1. l'altezza dell'osso alveolare residuo,
2. la forma e il volume del seno,
3. presenza di setti ossei (setti di Underwood),
4. posizione dell'arteria alveolare superiore posteriore,
5. lo spessore della parete ossea laterale,
6. Stato della membrana di Schneider.
Perché si verifica una perdita ossea dopo l’estrazione di un dente?
L'osso alveolare ha principalmente la funzione di fornire sostegno ai denti. Dopo un'estrazione, la sua importanza biologica viene quasi meno e l'organismo avvia il processo di riassorbimento fisiologico.
I dati riportati in letteratura indicano che la maggiore perdita di volume osseo si verifica nei primi sei mesi successivi all’estrazione dentale. Nel corso del primo anno, la larghezza della cresta alveolare può ridursi fino al 50%, mentre l’altezza ossea diminuisce gradualmente negli anni successivi, senza che vi siano dati chiari sul tasso di riassorbimento.
Che cos’è il rialzo del seno mascellare?
Il rialzo del seno mascellare è una procedura chirurgica che crea le condizioni necessarie per un successivo trattamento implantare nella regione laterale della mascella superiore, laddove la carenza ossea e la posizione anatomica del seno mascellare rendono impossibile tale intervento. L’intervento prevede l’attenta elevazione della membrana di Schneider e la creazione di un nuovo spazio tra la membrana e il pavimento osseo del seno mascellare. Questo spazio viene riempito con un materiale di innesto adeguato, che fornisce la base biologica per la formazione di nuovo osso vitale.
È importante sottolineare che un innesto non sostituisce in modo permanente l’osso. Il suo ruolo principale è quello di fornire una struttura tridimensionale che consenta alle cellule osteogeniche di migrare, ai nuovi vasi sanguigni di formarsi e al graduale rimodellamento in tessuto osseo vitale. In parole povere, il nuovo osso si forma proprio dove è necessario.
Grazie a questi processi biologici, dopo pochi mesi l’osso rigenerato è in grado di sostenere il carico funzionale dell’impianto a lungo termine.
Quando è indicato un rialzo del seno mascellare?
La decisione di eseguire un rialzo del seno mascellare viene presa dopo un esame clinico approfondito e un’analisi della tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT). Il parametro fondamentale è l’altezza residua dell’osso alveolare.
Tutti i pazienti possono essere candidati a un rialzo del seno mascellare?
Sebbene il rialzo del seno mascellare sia un intervento di routine che garantisce ottimi risultati, esistono situazioni in cui è necessario rinviare o evitare tale intervento.
Tra le controindicazioni relative o assolute figurano la sinusite in fase attiva, le infezioni odontogene non trattate, il diabete non controllato, una precedente radioterapia nella regione mascellare, la somministrazione endovenosa di bifosfonati, gravi disturbi della coagulazione, nonché il fumo intenso, che aumenta significativamente il rischio di insuccesso della rigenerazione. Naturalmente, è importante sottolineare che la valutazione viene effettuata dal medico prescrittore, il quale, sulla base delle informazioni disponibili, si consulta con il medico che cura la patologia di base. Per questo motivo, in letteratura viene definita come controindicazione relativa.
Pertanto, prima di pianificare l'intervento è necessario raccogliere un'anamnesi dettagliata ed effettuare un esame clinico approfondito.
Rialzo del seno mascellare laterale o crestale: come si sceglie la tecnica più appropriata?
La selezione viene effettuata dal chirurgo, come prevedibile, in conformità con le raccomandazioni attuali e i dati riportati in letteratura.
International Team for Implantology (ITI) La scelta tra il rialzo del seno mascellare laterale e quello crestale dipende principalmente da tre fattori che si influenzano a vicenda in egual misura: l’altezza dell’osso alveolare, la possibilità di ottenere la stabilità primaria dell’impianto e, naturalmente, l’anatomia del seno mascellare.
Rialzo del seno mascellare con tecnica Crystalline
Un rialzo del seno mascellare crestale o transalveolare consiste nel sollevare il pavimento del seno mascellare attraverso l’apertura preparata per il futuro sito implantare, senza creare una finestra ossea laterale. Lo scopo della procedura è aumentare l’altezza verticale di alcuni millimetri per consentire il posizionamento di un impianto di lunghezza adeguata senza danneggiare la membrana sinusale.
Secondo le raccomandazioni dell’ITI, questa tecnica è indicata per i pazienti che presentano, nella maggior parte dei casi, un’altezza residua superiore a 5–6 mm.
I vantaggi del rialzo del seno mascellare crestale comprendono un minore trauma chirurgico, una durata dell’intervento più breve, un gonfiore post-operatorio meno marcato e la possibilità, nella maggior parte dei casi, di inserire contemporaneamente l’impianto. È quindi evidente che il medico opterà per questo approccio quando le condizioni anatomiche lo consentano.
Rialzo del seno mascellare laterale
Il rialzo del seno mascellare laterale consiste nell'accedere al seno mascellare attraverso un'apertura nella sua parete laterale.
Il consenso dell’ITI raccomanda questa tecnica quando l’altezza ossea residua è inferiore a 5 mm o quando non è possibile ottenere un’adeguata stabilità primaria dell’impianto.
Gli impianti possono essere inseriti durante lo stesso intervento oppure dopo un periodo di guarigione di circa sei-nove mesi.
È evidente che il rialzo del seno mascellare laterale sia più invasivo, poiché comporta una maggiore manipolazione dei tessuti; Si tratta di un intervento più lungo a livello osseo e, di conseguenza, il recupero del paziente risulta più difficile; tuttavia, il suo principale vantaggio rispetto all’approccio crestale è che consente un innesto osseo significativamente maggiore e rappresenta il trattamento di scelta in caso di atrofia marcata nella regione posteriore della mascella superiore.
Qual è la tecnica migliore?
Non esiste una risposta univoca a questa domanda, poiché, come per qualsiasi intervento chirurgico, la terapia si basa sulle indicazioni cliniche. Pertanto, per ogni singolo caso, la tecnica che consente di superare le carenze anatomiche e di ottenere un esito positivo è considerata la migliore per quel caso specifico.
Possibili complicanze
La complicanza intraoperatoria più comune di entrambe le tecniche è la perforazione della membrana di Schneider, che risulta più frequente con l'approccio laterale a causa dell'estensione dell'intervento.
Le domande più frequenti riguardano la possibilità di prevedere tale evento e le modalità con cui viene risolto. Per tutti gli interventi chirurgici, è chiaro che tutto viene fatto con l’obiettivo di evitare complicazioni; tuttavia, qualora queste dovessero verificarsi, è importante sapere che il chirurgo conosce bene i metodi che consentono di risolverle. In questo caso, la soluzione consiste nel coprire la perforazione, solitamente con una membrana di collagene, e l’intervento prosegue.
Una complicanza postoperatoria spesso oggetto di discussione è l’infiammazione dei seni paranasali, ovvero la sinusite. Si tratta di una complicanza rara, che nella maggior parte dei casi è il risultato di una patologia sinonasale preesistente, di un’infezione del materiale di innesto utilizzato durante l’intervento o di una comunicazione tra la cavità orale e i seni paranasali. Il trattamento, nella maggior parte dei casi, prevede l’uso di antibiotici, decongestionanti nasali e soluzione salina. Se questo approccio conservativo non porta a un miglioramento, si ricorre al trattamento chirurgico standard del seno mascellare, che viene eseguito in una percentuale minore di casi.
Tuttavia, le complicanze tipiche che accompagnano qualsiasi intervento chirurgico, oltre a quelle sopra menzionate, sono certamente l'infezione, il gonfiore, il dolore e il sanguinamento, che vengono trattati con metodi consolidati.
Come già sottolineato, una diagnosi corretta, un’attenta pianificazione e il rispetto dei principi chirurgici riducono significativamente il rischio di complicanze.
Come si presenta il decorso postoperatorio?
Nei primi giorni si riscontrano un gonfiore moderato, una sensazione di pressione nella zona delle guance e un leggero sanguinamento dal naso.
Si raccomanda ai pazienti di evitare di soffiarsi il naso, di starnutire con la bocca aperta, di evitare sforzi fisici intensi, di non prendere l’aereo e di assumere regolarmente gli antibiotici e i farmaci antinfiammatori prescritti. È molto importante mantenere una buona igiene orale, senza trascurarla per paura di provocarsi lesioni.
Il rispetto delle istruzioni postoperatorie influisce direttamente sul successo del trattamento, poiché, se non vengono seguite, tutto ciò che è stato ottenuto grazie all'attento lavoro del medico può essere compromesso, prolungando il trattamento e causando complicazioni e ulteriori interventi chirurgici.
Conclusione
L'analisi della letteratura, basata su revisioni sistematiche e studi clinici longitudinali, ha confermato che gli impianti inseriti a seguito di un rialzo del seno mascellare eseguito con esito positivo raggiungono un tasso di sopravvivenza superiore al 95% dopo dieci anni, il che rende questa procedura altamente prevedibile e caratterizzata da un elevato tasso di successo.
È importante sottolineare che il presente articolo ha scopo puramente informativo ed è rivolto ai pazienti sottoposti a questa procedura terapeutica, tenendo presente che la terapia è personalizzata per ciascun paziente.
Il piano viene elaborato sulla base della visita clinica e della Sua anamnesi. Il protocollo terapeutico viene stabilito dal chirurgo orale in base alla propria esperienza clinica e alle proprie competenze in materia. Pertanto, in caso di domande, l’unica risposta adeguata potrà essere fornita dal chirurgo che effettuerà la visita durante la stessa.
Un caso di studio
Quello che segue è un caso clinico che, attraverso una serie di immagini, illustra l'intero processo dall'inizio alla fine. L'intervento comprende Rialzo del seno mascellare con inserimento simultaneo dell'impianto, esclusivamente con aumento l'osso del paziente stesso (autologo).
Questo approccio viene utilizzato quando non è necessario un aumento osseo significativo (soprattutto nel caso di un singolo impianto), a condizione che la conformazione del seno mascellare sia favorevole e che tutte le sue pareti siano accessibili.
Il vantaggio principale dell’utilizzo di osso autologo è il rischio notevolmente inferiore di infezione e infiammazione dei tessuti rispetto ai materiali artificiali. La procedura è più confortevole ed economica, poiché non richiede l’applicazione di una membrana di collagene. Sebbene l’innesto venga riassorbito naturalmente nel tempo, in queste indicazioni l’osso rigenerato è quasi sempre sufficiente per garantire un esito positivo a lungo termine.
Insufficienza ossea nella zona del primo molare superiore sinistro, diversi mesi dopo l'estrazione del dente
Considerando che la lunghezza minima di un impianto da inserire nella mascella superiore è di 8 mm, mancano circa 6 mm.
Registrazione dopo l'intervento Rialzo del pavimento del seno paranasale con simultaneo mediante montaggio impianto con sostituzione di osso autologo.
Dopo un periodo di guarigione di almeno sei mesi, e spesso anche più lungo, si osserva un aumento significativo del livello osseo dello spazio subantrale.
Ricostruzione protesica definitiva su impianto.
