Dentalni principi i način sagledavanja problematike nedostatka jednog ili više zuba razvojem implantologije se značajno promenio. Očuvanje vitalnosti anatomskih struktura uz pružanje dugoročnog estetski i funkcionalno prihvatljivog rešenja predstavlja cilj svakog terapijskog protokola.
Ono što ograničava svaku implantološku terapiju ili je komplikuje jeste nedovoljna raspoloživost nativne kosti, kao i kvalitet mekih tkiva.
U daljem tekstu ćemo govoriti o hirurškoj proceduri sinus lift, kojom se formiraju uslovi za sprovođenje implantološke terapije u gornjoj vilici kada to trenutna situacija uslovljena nedostatkom kosti ili položajem sinusa onemogućava.
U bočnoj regiji gornje vilice se nakon gubitka zuba istovremeno odvijaju dva fiziološka procesa – resorpcija alveolarnog grebena i pneumatizacija maksilarnog sinusa. Kao posledica, preostala visina kosti često nije dovoljna za postavljanje implantata odgovarajuće dužine i sledstvenog postizanje primarne stabilnosti bez povrede sluzokože maksilarnog sinusa. Upravo zbog toga razvijena je procedura sinus lift.
Anatomija maksilarnog sinusa – i zašto nam je ona važna.
Maksilarni sinus je najveća od četiri paranazalne šupljine. Nalazi se unutar tela gornje vilice i obložen je tankom respiratornom sluznicom poznatom kao Šnajderova membrana, čija debljina kod zdravih osoba najčešće iznosi između 0,3 i 0,8 mm. Iako je izuzetno tanka, ova membrana poseduje značajan regenerativni potencijal.
Za planiranje intervencije neophodno je poznavati anatomiju sinusa, uključujući:
1. visinu rezidualne alveolarne kosti,
2. oblik i zapreminu sinusa,
3. prisustvo koštanih septuma (Underwoodove septe),
4. položaj posteriorne superiorne alveolarne arterije,
5. debljinu lateralnog koštanog zida,
6. stanje Šnajderove membrane.
Zašto uopšte dolazi do gubitka kosti nakon vađenja zuba?
Alveolarna kost postoji prvenstveno da bi pružila potporu zubima. Nakon ekstrakcije, njen biološki značaj gotovo da nestaje te organizam započinje proces fiziološke resorpcije.
Podaci iz literature ukazuju da se najveći gubitak koštanog volumena događa tokom prvih šest meseci nakon vađenja zuba. Tokom prve godine može doći do smanjenja širine alveolarnog grebena i do 50%, dok se visina kosti postepeno smanjuje narednih godina, bez jasnog podatka o brzini resorpcije.
Šta je sinus lift?
Sinus lift predstavlja hiruršku proceduru kojom se postižu uslovi za sprovođenje dalje implantološke terapije u bočnoj regiji gornje vilice kada nedostatak kosti i anatomski položaj sinusa to onemogućavaju. Intervencija obuhvata pažljivo podizanje Šnajderove membrane i formiranje novog prostora između membrane i koštanog dna sinusa. Taj prostor se ispunjava odgovarajućim augmentacionim materijalom, koji predstavlja biološku osnovu za stvaranje nove vitalne kosti.
Važno je naglasiti da graft nije trajna zamena za kost. Njegova osnovna uloga jeste da obezbedi trodimenzionalni okvir koji omogućava migraciju osteogenih ćelija, stvaranje novih krvnih sudova i postepenu remodelaciju u vitalno koštano tkivo. Jednostavnije rečeno, stvara se nova kost na mestu gde je potrebna.
Zahvaljujući ovim biološkim procesima, regenerisana kost nakon nekoliko meseci postaje sposobna da dugoročno nosi funkcionalno opterećenje implantata.
Kada je sinus lift indikovan?
Odluka o izvođenju sinus lifta donosi se nakon detaljnog kliničkog pregleda i analize CBCT snimka. Ključni parametar predstavlja rezidualna visina alveolarne kosti.
Da li svaki pacijent može biti kandidat za sinus lift?
Iako je sinus lift rutinska i veoma uspešna procedura, postoje situacije u kojima je potrebno odložiti ili izbegavati intervenciju.
Relativne ili apsolutne kontraindikacije uključuju aktivni sinuzitis, nelečene odontogene infekcije, nekontrolisani dijabetes, prethodnu radioterapiju u regiji vilice, primenu intravenskih bisfosfonata, teške poremećaje koagulacije, kao i intenzivno pušenje koje značajno povećava rizik od neuspešne regeneracije. Naravno važno je naglasiti da procenu donosi ordinirajući lekar koji u skladu sa dostupnim informacijama vrši konsultaciju sa lekarom koji leči osnovno oboljenje, zbog čega je u literaturi uslovljeno definisano kao relativna kontraindikacija.
Zbog toga je pre planiranja operacije neophodna detaljna medicinska anamneza kao i neizostavni klinički pregled.
Lateralni ili krestalni sinus lift – kako se bira odgovarajuća tehnika?
Izbor kao što je to i očekivano vrši hirurg vodeći se savremenim preporukama i podacima iz literature.
International Team for Implantology (ITI) navodi da izbor između lateralnog i krestalnog sinus lifta prvenstveno zavisi od 3 faktora koji podjednako utiču jedan na drugi a to je svakako visina alveolarne kosti, mogućnost postizanja primarne stabilnosti implantata, kao i naravno anatomija maksilarnog sinusa.
Krestalni sinus lift
Krestalni ili transalveolarni sinus lift predstavlja podizanje poda sinusa kroz preparisani otvor budućeg ležišta implantata, bez formiranja bočnog koštanog prozora. Cilj procedure je povećanje vertikalne visine za nekoliko milimetara kako bi se omogućila ugradnja implantata odgovarajuće dužine bez povrede membrane sinusa.
Prema ITI preporukama, ova tehnika je indikovana kod pacijenata koji imaju najčešće više od 5–6 mm rezidualne visine.
Prednosti krestalnog sinus lifta uključuju manju hiruršku traumu, kraće trajanje intervencije, manje izražen postoperativni edem i mogućnost istovremene ugradnje implantata u većini slučajeva. Te je jasno da će se lekar odlučiti za ovaj pristup kada anatomski uslovi to dozvoljavaju.
Lateralni sinus lift
Lateralni sinus lift podrazumeva pristup maksilarnom sinusu kroz otvor na njegovom bočnom zidu.
ITI konsenzusi preporučuju ovu tehniku kada je rezidualna visina kosti manja od 5 mm, odnosno kada nije moguće postići adekvatnu primarnu stabilnost implantata.
Implantati se mogu ugraditi tokom iste procedure ili nakon perioda zarastanja od približno šest do devet meseci.
Jasno je da je lateralni sinus lift invazivniji jer se vrši veća manipulacija tkiva, duži je rad u kosti i sledstveno je oporavak pacijenata teži, međutim njegova glavna prednost u odnosu na krestalni pristup jeste da omogućava znatno veću augmentaciju kosti i predstavlja terapiju izbora kod izražene atrofije posteriorne regije gornje vilice.
Koja tehnika je bolja?
Odgovor na ovo pitanje ne postoji, jer kao i svaka hirurška procedura terapija se bazira na indikacijama, te tako za svaki individualni slučaj tehnika koja dovodi do savladavanja anatomskih nedostataka i rezultira uspešnom terapijom smatra se superiornijom za dati slučaj.
Moguće komplikacije
Najčešća intraoperativna komplikacija obe tehnike je perforacija Šnajderove membrane, čija učestalost je veća kod lateralnog pristupa zbog obima intervencije.
Da li je ovo nešto što se može predvideti je najčešće pitanje, kao i na koji način se rešava. Za sve hirurške procedure jasno je da se sve radi sa ciljem da se komplikacije izbegnu, međutim ukoliko do istih i dođe važno je znati da je hirurg upoznat sa metodama koje dovode do rešenja. U datom slučaju rešenje se postiže prekrivanjem perforacije najčešće kolagenom membranom i intervencija se nastavlja.
Postoperativna komplikacija koja je često predmet diskusije je inflamacija sinusa odnosno sinuzitis. Ona predstavlja retku komplikaciju i najčešće je posledica već postojeće sinonazalne patologije, infekcije graft materijala korišćenog u toku operacije ili komunikacije između usne duplje i sinusa. Terapija u većini slučajeva se svodi na primenu antibiotika, nazalnih dekongestiva kao i fiziološkog rastvora. Ukoliko ovaj konzervativni pristup ne dovede do poboljšanja, primenjuje se standardna hirurška terapija maksilarnog sinusa, što se dešava u manjem procentu.
Međutim, pojava standardnih komplikacija pored gore navedenih, koje prate svaku hiruršku intervenciju jesu svakako infekcija, otok, bol i krvarenje, što se svakako leči dobro ustaljenim metodama.
Kao što je već rečeno pravilna dijagnostika, pažljivo planiranje i poštovanje hirurških principa značajno smanjuju rizik od komplikacija.
Kako izgleda postoperativni tok?
U prvim danima prisutan je umereni otok, osećaj pritiska u predelu obraza i minimalno krvarenje iz nosa.
Pacijentima se savetuje da izbegavaju duvanje nosa, da kijaju sa otvorenim ustima, ne izlažu se intenzivnom fizičkom naporu, ne lete avionom i redovno primenjuju propisanu antibiotsku i antiinflamatornu terapiju. Veoma je važno da se oralna higijena sprovodi, bez izbegavanja iste zbog straha od povrede.
Poštovanje postoperativnih uputstava direktno utiče na uspeh terapije, jer u slučaju da se ista ne poštuju, sve što je postignuto pažljivim radom lekara može biti kompromitovano, produžiti terapiju, dovesti do pojave komplikacija kao i dodatnih hirurških procedura.
Zaključak
Analizom literature zasnovanom na sistematskim pregledima kao i longitudinalnim kliničkim studijama potvrđeno je da implantati postavljeni nakon uspešno izvedenog sinus lifta ostvaruju stopu preživljavanja veću od 95% nakon deset godina, što ovu proceduru svrstava u visoko predvidljive zahvate praćene visokom stopom uspešnosti.
Bitno je naglasiti da je članak informativnog karaktera usmeren pacijentima koji prolaze kroz ovu terapijsku proceduru sa naglaskom da je terapija za svakog pacijenta individualna.
Plan se formira na osnovu kliničkog pregleda i anamnestičkih podataka. O terapijskom protokolu odlučuje oralni hirurg na osnovu kliničkog iskustva i stečenog znanja iz datog polja, te tako ukoliko imate pitanja jedini pravi odgovor se može dobiti na pregledu i od lekara koji ga sprovodi.
Prikaz jednog slučaja
U nastavku je prikazan klinički slučaj koji kroz seriju snimaka prati proces od početka do kraja. Intervencija obuhvata sinus lift sa simultanom ugradnjom implantata, uz augmentaciju isključivo sopstvenom (autolognom) kosti pacijenta.
Ovakav pristup se primenjuje kada nije potrebna velika nadoknada kosti (najčešće za jedan implantat), uz preduslov da je oblik maksilarnog sinusa povoljan i da su svi zidovi pristupačni.
Glavna prednost primene sopstvene kosti je drastično manji rizik od infekcija i upale tkiva u poređenju sa veštačkim materijalima. Procedura je komfornija i ekonomski prihvatljivija jer ne zahteva postavljanje kolagene membrane. Iako vremenom dolazi do prirodne resorpcije grafta, u ovim indikacijama nadoknađena kost je gotovo uvek sasvim dovoljna za dugoročan uspeh.
Nedovoljna količina kosti u regiji gornjeg levog prvog kutnjaka, nekoliko meseci nakon vađenja zuba
S obzirom da je minimalna dužina implantata, indikovana za ugradnju u gornjoj vilici, 8mm, nedostaje oko 6mm
Snimak nakon intervencije podizanja poda sinusa sa istovremenom ugradnjom implanta uz nadoknadu sopstvenom kosti pacijenta.
Nakon perioda zarastanja koji mora biti minimum šest, pa i više meseci. Vidi se značajno povećanje nivoa kosti subantralnog prostora.
Konačna protetska nadoknada na implantu.
