С развитием имплантологии принципы стоматологии и подход к решению проблемы отсутствия одного или нескольких зубов значительно изменились. Сохранение жизнеспособности анатомических структур при одновременном обеспечении долгосрочного, эстетически и функционально приемлемого решения является целью любого протокола лечения.
Фактором, ограничивающим или затрудняющим проведение любой имплантологической терапии, является недостаточное количество собственной кости, а также качество мягких тканей.
В данном тексте будет рассмотрена хирургическая процедура поднятия дна верхнечелюстной пазухи, которая создает условия для установки зубных имплантатов в верхней челюсти в тех случаях, когда это невозможно из-за недостаточного количества костной ткани или особенностей расположения верхнечелюстной пазухи.
В боковой области верхней челюсти после потери зуба одновременно происходят два физиологических процесса — резорбция альвеолярного гребня и пневматизация верхнечелюстной пазухи. В результате высота сохранившейся кости зачастую оказывается недостаточной для установки имплантата надлежащей длины и последующего достижения первичной стабильности без повреждения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Именно по этой причине и была разработана процедура синус-лифтинга.
Анатомия верхнечелюстной пазухи — и почему она важна для нас.
Верхнечелюстная пазуха — самая большая из четырёх околоносовых пазух. Она расположена в теле верхней челюсти и выстлана тонкой дыхательной слизистой оболочкой, известной как мембрана Шнейдера, толщина которой у здоровых людей обычно составляет от 0,3 до 0,8 мм. Несмотря на свою чрезвычайную тонкость, эта мембрана обладает значительным регенеративным потенциалом.
Для планирования хирургического вмешательства необходимо знать анатомию пазух, в том числе:
1. высота остаточной альвеолярной кости,
2. форма и объем пазухи,
3. наличие костных перегородок (перегородок Андервуда),
4. расположение задней верхней альвеолярной артерии,
5. толщина боковой костной стенки,
6. Состояние мембраны Шнайдера.
Почему после удаления зуба происходит потеря костной ткани?
Основная функция альвеолярной кости заключается в обеспечении опоры для зубов. После удаления зуба её биологическая значимость практически теряется, и в организме начинается процесс физиологической резорбции.
Данные литературы свидетельствуют о том, что наибольшая потеря объёма кости происходит в течение первых шести месяцев после удаления зуба. В течение первого года ширина альвеолярного гребня может уменьшиться на 50%, тогда как высота кости постепенно уменьшается в последующие годы, при этом чётких данных о темпах резорбции нет.
Что такое поднятие дна синуса?
Подъем дна верхнечелюстной пазухи — это хирургическая процедура, позволяющая создать условия для последующей имплантации в латеральной области верхней челюсти в тех случаях, когда недостаток костной ткани и анатомическое положение пазухи делают это невозможным. Процедура заключается в аккуратном поднятии мембраны Шнейдера и создании нового пространства между мембраной и костным дном верхнечелюстной пазухи. Это пространство заполняется подходящим аугментационным материалом, который служит биологической основой для образования новой жизнеспособной кости.
Важно подчеркнуть, что трансплантат не является постоянной заменой кости. Его основная роль заключается в создании трехмерного каркаса, который обеспечивает миграцию остеогенных клеток, образование новых кровеносных сосудов и постепенную перестройку в жизнеспособную костную ткань. Проще говоря, новая кость формируется там, где она необходима.
Благодаря этим биологическим процессам регенерированная кость уже через несколько месяцев становится способной выдерживать функциональную нагрузку, создаваемую имплантатом, в долгосрочной перспективе.
В каких случаях показано поднятие дна синуса?
Решение о проведении синус-лифтинга принимается после тщательного клинического обследования и анализа результатов КЛТК-сканирования. Ключевым показателем является остаточная высота альвеолярной кости.
Может ли каждый пациент быть кандидатом на операцию по поднятию дна синуса?
Хотя поднятие дна синуса является рутинной и весьма успешной процедурой, бывают ситуации, когда это вмешательство необходимо отложить или вовсе избежать.
К относительным или абсолютным противопоказаниям относятся активный синусит, нелеченные одонтогенные инфекции, неконтролируемый диабет, перенесенная лучевая терапия в области челюсти, внутривенное введение бисфосфонатов, тяжелые нарушения свертываемости крови, а также интенсивное курение, которое значительно повышает риск неудачной регенерации. Конечно, важно подчеркнуть, что оценку проводит назначающий врач, который, исходя из имеющейся информации, консультируется с врачом, лечащим основное заболевание. По этой причине в литературе это определяется как относительное противопоказание.
Поэтому перед планированием операции необходимо собрать подробный анамнез и провести обязательный клинический осмотр.
Боковой или гребневой синус-лифтинг — как выбрать подходящую технику?
Отбор пациентов осуществляется хирургом, как и следовало ожидать, в соответствии с действующими рекомендациями и данными научной литературы.
Международная ассоциация имплантологии (ITI) Выбор между латеральным и гребневым синус-лифтингом в первую очередь зависит от трёх факторов, которые в равной степени влияют друг на друга: высоты альвеолярной кости, возможности достижения первичной стабильности имплантата и, конечно же, анатомии верхнечелюстной пазухи.
Кристаллическая поднятие синуса
При гребневом или трансальвеолярном синус-лифтинге дно синуса поднимается через подготовленное отверстие для будущего места установки имплантата без формирования латерального костного окна. Цель процедуры — увеличить вертикальную высоту на несколько миллиметров, чтобы обеспечить возможность установки имплантата соответствующей длины без повреждения синусовой перепонки.
Согласно рекомендациям ITI, данный метод показан пациентам, у которых, как правило, остаточная высота превышает 5–6 мм.
К преимуществам метода гребневого синус-лифтинга относятся меньшая хирургическая травма, более короткая продолжительность операции, менее выраженный послеоперационный отек, а также возможность одновременной установки имплантатов в большинстве случаев. Поэтому очевидно, что врач будет выбирать этот подход, если позволяют анатомические условия.
Боковой синус-лифтинг
При латеральном поднятии дна верхнечелюстной пазухи доступ к ней осуществляется через отверстие в её боковой стенке.
Согласно консенсусу ITI, данную технику рекомендуется применять в случаях, когда остаточная высота кости составляет менее 5 мм или когда невозможно обеспечить достаточную первичную стабильность имплантата.
Имплантаты можно установить либо во время той же процедуры, либо после периода заживления, продолжающегося примерно от шести до девяти месяцев.
Очевидно, что латеральный синус-лифтинг является более инвазивным методом, поскольку при этом требуется более активное вмешательство в ткани, Эта процедура занимает больше времени при работе с костью, и, как следствие, восстановление пациента протекает сложнее; однако её основным преимуществом по сравнению с гребневым доступом является то, что она позволяет выполнить значительно более обширную аугментацию кости и является методом выбора при выраженной атрофии в задней области верхней челюсти.
Какой метод лучше?
На этот вопрос нет однозначного ответа, поскольку, как и любая хирургическая процедура, данная терапия основана на показаниях. Поэтому в каждом конкретном случае метод, позволяющий устранить анатомические недостатки и обеспечить благоприятный исход, считается наиболее подходящим именно для данного случая.
Возможные осложнения
Наиболее распространённым интраоперационным осложнением при обоих методах является перфорация мембраны Шнейдера, которая чаще возникает при латеральном доступе в связи с обширностью вмешательства.
Чаще всего задают вопросы о том, можно ли это предсказать и как устранить эту проблему. Очевидно, что при выполнении любых хирургических вмешательств все делается с целью предотвращения осложнений; однако, если они все же возникнут, важно знать, что хирург владеет методами, позволяющими их устранить. В данном случае решение заключается в закрытии перфорации, чаще всего с помощью коллагеновой мембраны, после чего операция продолжается.
Одним из послеоперационных осложнений, которое часто становится предметом обсуждения, является воспаление пазух носа, или синусит. Это редкое осложнение, которое чаще всего возникает в результате ранее существовавшей патологии носопазух, инфицирования трансплантационного материала, использованного во время операции, или образования сообщения между полостью рта и пазухой носа. Лечение в большинстве случаев включает применение антибиотиков, назальных деконгестантов и физиологического раствора. Если такой консервативный подход не приводит к улучшению состояния, проводится стандартное хирургическое лечение верхнечелюстной пазухи, что имеет место в меньшем проценте случаев.
Тем не менее, помимо вышеупомянутых осложнений, к числу стандартных осложнений, сопутствующих любой хирургической операции, безусловно, относятся инфекция, отек, боль и кровотечение, которые лечатся с помощью хорошо отработанных методов.
Как уже отмечалось, правильный диагноз, тщательное планирование и соблюдение принципов хирургического вмешательства значительно снижают риск осложнений.
Как проходит послеоперационный период?
В первые несколько дней наблюдается умеренный отек, ощущение давления в области щек и незначительное кровотечение из носа.
Пациентам рекомендуется воздерживаться от высморкания носа, чихать с открытым ртом, избегать интенсивных физических нагрузок, не летать на самолете, а также регулярно принимать назначенные антибиотики и противовоспалительные препараты. Очень важно соблюдать гигиену полости рта, не отказываясь от неё из-за опасений нанести себе травму.
Соблюдение послеоперационных рекомендаций напрямую влияет на успех лечения, поскольку их несоблюдение может свести на нет все результаты тщательной работы врача, затянуть процесс лечения и привести к осложнениям, а также к необходимости дополнительных хирургических вмешательств.
Заключение
Анализ литературы, основанный на систематических обзорах, а также на продольных клинических исследованиях, подтвердил, что имплантаты, установленные после успешно проведенной резекции верхнечелюстной пазухи, демонстрируют показатель выживаемости более 95 % через десять лет, что позволяет отнести эту процедуру к числу высокопредсказуемых с высоким уровнем успешности.
Важно подчеркнуть, что данная статья носит информационный характер и предназначена для пациентов, проходящих данную терапевтическую процедуру, при этом следует учитывать, что терапия подбирается индивидуально для каждого пациента.
План лечения разрабатывается на основе результатов клинического обследования и вашей истории болезни. Протокол лечения определяется челюстно-лицевым хирургом с учетом его клинического опыта и профессиональных знаний в данной области. Поэтому, если у вас возникнут какие-либо вопросы, единственный правильный ответ вы сможете получить во время обследования у врача, проводящего его.
Пример из практики
Ниже приводится клинический случай, в котором с помощью серии изображений прослеживается весь процесс от начала до конца. Вмешательство включает в себя Подъем синуса с одновременной установкой имплантатов, исключительно с использованием аугментации собственная (аутологичная) кость пациента.
Данный подход применяется в тех случаях, когда не требуется значительное аугментационное вмешательство (чаще всего при установке одного имплантата), при условии, что форма верхнечелюстной пазухи благоприятна и доступны все её стенки.
Основным преимуществом использования собственной кости является значительно более низкий риск развития инфекции и воспаления тканей по сравнению с искусственными материалами. Процедура является более комфортной и экономически выгодной, поскольку не требует установки коллагеновой мембраны. Хотя трансплантат со временем естественным образом резорбируется, при данных показаниях регенерированной кости почти всегда достаточно для достижения долгосрочного успеха.
Недостаток костной ткани в области верхнего левого первого моляра через несколько месяцев после удаления зуба
Учитывая, что минимальная длина имплантата для установки в верхней челюсти составляет 8 мм, не хватает примерно 6 мм.
Запись после вмешательства Подъем дна пазухи с одновременным путем подгонки имплантация с использованием собственной кости пациента.
По прошествии периода заживления, продолжающегося не менее шести месяцев, а зачастую и дольше, отмечается значительное повышение уровня кости в субантральном пространстве.
Окончательная протезная реставрация на имплантате.
